姓名

性别

出生

年月

贴照片

民族

政治面貌

入学

时间

年级班级

身份证号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

家庭经济状况

户籍性质

□农村    □城市

主要收入来源

家庭住址及邮编

联系电话

家庭人口总数

家庭年收入

人均年收入

申请免学费的理由（证明材料附后）

本人保证所提供的材料真实有效

申请人签名：                         年   月   日

班级审核意见

班主任签字：                         年   月   日

学校审核意见及公示结果

     负责人签字：                                    （公章）

                                          年   月   日

学生姓名

性别

身份证号码

民族

照片

专业

学生联系电话

年级

班级

入学时间

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

家庭经济状况

户籍性质

□农村（含县镇）

□城市

主要收入来源

家庭住址

邮编

联系电话

家庭人口总  数

家  庭

年收入

申请助学金的主要理由

本人承诺所提供申请材料真实有效，否则后果自负。

申请人签名：                   年  月  日

班级审核意见

班主任：        签字：

学校审核意见

学校意见：

负责人：            公章

分区

省名

地市名

县名

六盘山区                  (61)

陕西 （7）

宝鸡市

扶风县、陇县、千阳县、麟游县

咸阳市

永寿县、长武县、淳化县

甘肃（40）

兰州市

永登县、皋兰县、榆中县

白银市

靖远县、会宁县、景泰县

天水市

清水县、秦安县、甘谷县、武山县、张家川回族自治县、麦积区

武威市

古浪县

平凉市

崆峒区、泾川县、灵台县、庄浪县、静宁县

庆阳市

庆城县、环县、华池县、合水县、正宁县、宁县、镇原县

定西市

安定区、通渭县、陇西县、渭源县、临洮县、漳县、岷县

临夏回族自治州

临夏市、临夏县、康乐县、永靖县、广河县、和政县、东乡族自治县、积石山自治县

青海 （7）

西宁市

湟中县、湟源县

海东地区

民和回族土族自治县、乐都县、互助土族自治县、化隆回族自治县、循化撒拉族自治县

宁夏（7）

吴忠市

同心县

固原市

原州区、西吉县、隆德县、泾源县、彭阳县

中卫市

海原县

秦巴山区           (75)

河南（10）

洛阳市

嵩县、汝阳县、洛宁县、栾川县

平顶山市

鲁山县

三门峡市

卢氏县

南阳市

南召县、内乡县、镇平县、淅川县

湖北（7）

十堰市

郧县、郧西县、竹山县、竹溪县、房县、丹江口市

襄樊市

保康县

重庆（5）

重庆市

城口县、云阳县、奉节县、巫山县、巫溪县

四川（15）

绵阳市

北川羌族自治县、平武县

广元市

元坝区、朝天区、旺苍县、青川县、剑阁县、苍溪县

南充市

仪陇县

达州市

宣汉县、万源市

巴中市

巴州区、通江县、南江县、平昌县

陕西（29）

西安市

周至县

宝鸡市

太白县

汉中市

南郑县、城固县、洋县、西乡县、勉县、宁强县、略阳县、镇巴县、留坝县、佛坪县

安康市

汉滨区、汉阴县、石泉县、宁陕县、紫阳县、岚皋县、平利县、镇坪县、旬阳县、白河县

商洛市

商州区、洛南县、丹凤县、商南县、山阳县、镇安县、柞水县

甘肃（9）

陇南市

武都区、成县、文县、宕昌县、康县、西和县、礼县、徽县、两当县

武陵山区               (64)

湖北（11）

宜昌市

秭归县、长阳土家族自治县、五峰土家族自治县

恩施土家族苗族自治州

恩施市、利川市、建始县、巴东县、宣恩县、咸丰县、来凤县、鹤峰县

湖南（31）

邵阳市

新邵县、邵阳县、隆回县、洞口县、绥宁县、新宁县、城步苗族自治县、武冈市

常德市

石门县

张家界市

慈利县、桑植县

益阳市

安化县

怀化市

中方县、沅陵县、辰溪县、溆浦县、会同县、麻阳苗族自治县、新晃侗族自治县、芷江侗族自治县、靖州苗族侗族自治县、通道侗族自治县

娄底市

新化县、涟源市

湘西土家族苗族自治州

泸溪县、凤凰县、保靖县、古丈县、永顺县、龙山县、花垣县

重庆          （7）

重庆市

丰都县、石柱土家族自治县、秀山土家族苗族自治县、酉阳土家族苗族自治县、彭水苗族土家族自治县、黔江区、武隆县

贵州（15）

遵义市

正安县、道真仡佬族苗族自治县、务川仡佬族苗族自治县、凤冈县、湄潭县

铜仁地区

铜仁市、江口县、玉屏侗族自治县、石阡县、思南县、印江土家族苗族自治县、德江县、沿河土家族自治县、松桃苗族自治县、万山特区

乌蒙山区         (38)

四川（13）

泸州市

叙永县、古蔺县

乐山市

沐川县、马边彝族自治县

宜宾市

屏山县

凉山彝族自治州

普格县、布拖县、金阳县、昭觉县、喜德县、越西县、美姑县、雷波县

贵州（10）

遵义市

桐梓县、习水县、赤水市

毕节地区

毕节市、大方县、黔西县、织金县、纳雍县、威宁彝族回族苗族自治县、赫章县

云南（15）

昆明市

禄劝彝族苗族自治县、寻甸回族彝族自治县

曲靖市

会泽县、宣威市

昭通市

昭阳区、鲁甸县、巧家县、盐津县、大关县、永善县、绥江县、镇雄县、彝良县、威信县

楚雄彝族自治州

武定县

滇桂黔石漠化区               (80)

广西（29）

柳州市

融安县、融水苗族自治县、三江侗族自治县

桂林市

龙胜各族自治县、资源县

南宁市

隆安县、马山县、上林县

百色市

田阳县、德保县、靖西县、那坡县、凌云县、乐业县、田林县、西林县、隆林各族自治县

河池市

凤山县、东兰县、罗城仫佬族自治县、环江毛南族自治县、巴马瑶族自治县、都安瑶族自治县、大化瑶族自治县

来宾市

忻城县

崇左市

宁明县、龙州县、大新县、天等县

贵州

六盘水市

六枝特区、水城县

安顺市

西秀区、平坝县、普定县、镇宁布依族苗族自治县、关岭布依族苗族自治县、紫云苗族布依族自治县

黔西南布依族苗族自治州

兴仁县、普安县、晴隆县、贞丰县、望谟县、册亨县、安龙县

黔东南苗族侗族自治州

黄平县、施秉县、三穗县、镇远县、岑巩县、天柱县、锦屏县、剑河县、台江县、黎平县、榕江县、从江县、雷山县、麻江县、丹寨县

黔南布依族苗族自治州

荔波县、贵定县、独山县、平塘县、罗甸县、长顺县、龙里县、惠水县、三都水族自治县、瓮安县

云南（11）

曲靖市

师宗县、罗平县

红河哈尼族彝族自治州

屏边苗族自治县、泸西县

文山壮族苗族自治州

砚山县、西畴县、麻栗坡县、马关县、丘北县、广南县、富宁县

滇西边境山区                （56）

云南（56）

保山市

隆阳区、施甸县、龙陵县、昌宁县

丽江市

玉龙纳西族自治县、永胜县、宁蒗彝族自治县

普洱市

宁洱哈尼族彝族自治县、墨江哈尼族自治县、景东彝族自治县、景谷傣族彝族自治县、镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县、江城哈尼族彝族自治县、孟连傣族拉祜族佤族自治县、澜沧拉祜族自治县、西盟佤族自治县

临沧市

临翔区、凤庆县、云县、永德县、镇康县、双江拉祜族佤族布朗族傣族自治县、耿马傣族佤族自治县、沧源佤族自治县

楚雄彝族自治州

双柏县、牟定县、南华县、姚安县、大姚县、永仁县

红河哈尼族彝族自治州

石屏县、元阳县、红河县、金平苗族瑶族傣族自治县、绿春县

西双版纳傣族自治州

勐海县、勐腊县

大理白族自治州

漾濞彝族自治县、祥云县、宾川县、弥渡县、南涧彝族自治县、巍山彝族回族自治县、永平县、云龙县、洱源县、剑川县、鹤庆县

德宏傣族景颇族自治州

潞西市、梁河县、盈江县、陇川县

怒江傈僳族自治州

泸水县、福贡县、贡山独龙族怒族自治县、兰坪白族普米族自治县

大兴安岭南麓山区        （19）

内蒙古（5）

兴安盟

阿尔山市、科尔沁右翼前旗、科尔沁右翼中旗、扎赉特旗、突泉县

吉林（3）

白城市

镇赉县、通榆县、大安市

黑龙江（11）

齐齐哈尔市

龙江县、泰来县、甘南县、富裕县、林甸县、克东县、拜泉县

绥化市

明水县、青冈县、望奎县、兰西县

燕山-太行山区   （33）

河北（22）

保定市

涞水县、阜平县、唐县、涞源县、望都县、易县、曲阳县、顺平县

张家口市

宣化县、张北县、康保县、沽源县、尚义县、蔚县、阳原县、怀安县、万全县

承德市

承德县、平泉县、隆化县、丰宁满族自治县、围场满族蒙古族自治县

山西 （8）

大同市

阳高县、天镇县、广灵县、灵丘县、浑源县、大同县

忻州市

五台县、繁峙县

内蒙古（3）

乌兰察布市

化德县、商都县、兴和县

吕梁山区            （20）

山西（13）

忻州市

静乐县、神池县、五寨县、岢岚县

临汾市

吉县、大宁县、隰县、永和县、汾西县

吕梁市

兴县、临县、石楼县、岚县

陕西（7）

榆林市

横山县、绥德县、米脂县、佳县、吴堡县、清涧县、子洲县

大别山区     （36）

安徽（12）

安庆市

潜山县、太湖县、宿松县、望江县、岳西县

阜阳市

临泉县、阜南县、颍上县

六安市

寿县、霍邱县、金寨县

亳州市

利辛县

河南（16）

信阳市

光山县、新县、固始县、淮滨县、商城县、潢川县

驻马店市

新蔡县

开封市

兰考县

商丘市

民权县、宁陵县、柘城县

周口市

商水县、沈丘县、郸城县、淮阳县、太康县

湖北（8）

孝感市

孝昌县、大悟县

黄冈市

团风县、红安县、罗田县、英山县、蕲春县、麻城市

罗霄山区            （23）

江西（17）

萍乡市

莲花县

赣州市

赣县、上犹县、安远县、宁都县、于都县、兴国县、会昌县、寻乌县、石城县、瑞金市、南康市

吉安市

遂川县、万安县、永新县、井冈山市

抚州市

乐安县

湖南  （6）

株洲市

茶陵县、炎陵县

郴州市

宜章县、汝城县、桂东县、安仁县

分区

省名

地市名

县名

西藏区（74）

西藏自治区（74）

拉萨市

城关区、林周县、当雄县、尼木县、曲水县、堆龙德庆县、达孜县、墨竹工卡县

昌都地区

昌都县、江达县、贡觉县类乌齐县丁青县、察雅县、八宿县、左贡县、芒康县、洛隆县、边坝县

山南地区

乃东县、扎囊县、贡嘎县、桑日县、琼结县、曲松县、措美县、洛扎县、加查县、隆子县、错那县、浪卡子县

日喀则地区

日喀则市、南木林县、江孜县、定日县、萨迦县、拉孜县、昂仁县、谢通门县、白朗县、仁布县、康马县、定结县、仲巴县、亚东县、吉隆县、聂拉木县、萨嘎县、岗巴县

那曲地区

那曲县、嘉黎县、比如县、聂荣县、安多县、申扎县、索县、班戈县、巴青县、尼玛县

双湖办事处

阿里地区

普兰县、札达县、噶尔县、日土县、革吉县、改则县、措勤县

林芝地区

林芝县、工布江达县、米林县、墨脱县、波密县、察隅县、朗县

四省藏区（77）

云南省（3）

迪庆藏族自治州

香格里拉县、德钦县、维西傈僳族自治县

四川（32）

阿坝藏族羌族自治州

汶川县、理县、茂县、松潘县、九寨沟县、金川县、小金县、黑水县、马尔康县、壤塘县、阿坝县、若尔盖县、红原县

甘孜藏族自治州

康定县、泸定县、丹巴县、九龙县、雅江县、道孚县、炉霍县、甘孜县、新龙县、德格县、白玉县、石渠县、色达县、理塘县、巴塘县、乡城县、稻城县、得荣县

凉山彝族自治州

木里藏族自治县

甘肃省（9）

武威市

天祝藏族自治县

甘南藏族自治州

合作市、临潭县、卓尼县、舟曲县、迭部县、玛曲县、碌曲县、夏河县

青海省（33）

海北藏族自治州

门源回族自治县、祁连县、海晏县、刚察县

黄南藏族自治州

同仁县、尖扎县、泽库县、河南蒙古族自治县

海南藏族自治州

共和县、同德县、贵德县、兴海县、贵南县

果洛藏族自治州

玛沁县、班玛县、甘德县、达日县、久治县、玛多县

玉树藏族自治州

玉树县、杂多县、称多县、治多县、囊谦县、曲麻莱县

海西蒙古族藏族自治州

格尔木市、德令哈市、乌兰县、都兰县、天峻县

冷湖行委、大柴旦行委、茫崖行委

新疆南疆三地州（24）

新疆自治区（24）

克孜勒苏柯尔克孜自治州

阿图什市、阿克陶县、阿合奇县、乌恰县

喀什地区

喀什市、疏附县、疏勒县、英吉沙县、泽普县、莎车县、叶城县、麦盖提县、岳普湖县、伽师县、巴楚县、塔什库尔干塔吉克自治县

和田地区

和田市、和田县、墨玉县、皮山县、洛浦县、策勒县、于田县、民丰县